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 (DA CONSEGNARE AL REFERENTE AMMINISTRATIVO DEL DIPARTIMENTO SEDE DEL DOTTORATO) 
AUTORIZZAZIONE SOGGIORNO ESTERO 
									All’Ufficio Dottorato di Ricerca
									Piazza S. Marco 4
									50121 Firenze	 
Il/la sottoscritto/a
(Cognome)……..........……..............................… (Nome)……..…….....………...............................................
Matricola ………………………………………...
(luogo di nascita) …….......……..........................….......…(Prov. …..…) (data di nascita)……………………  iscritto al Dottorato di ricerca in …………………………………………….......... ………………………………….……                    Curriculum in (eventuale) ……………………………………………………….. ………. ciclo ……………..
chiede
l’autorizzazione a recarsi all’estero (per periodi continuativi superiori a sei mesi l’autorizzazione è rilasciata con delibera del Collegio dei Docenti da allegare alla presente) 

Stato.................................................................città................................................................................

Università o Ente di ricerca.................................................................................................................................
dal …...………………………… al ……………………………..

per...............................................................................................(indicare la motivazione del soggiorno)
……..……………………………
                      (firma del dottorando)
Si autorizza il soggiorno per il periodo indicato 
 
Il Direttore del Dipartimento						 Il Coordinatore del corso 
Prof. ________________________ 					Prof. _________________________ 
………………………, ……………… 						………………………, ……………… 
(luogo) (data) 								(luogo) (data)